Imię i nazwisko *

First Name

Last Name

Czy 23 listopada, w godzinach 18:00-21:00, będziesz mieć dostęp do komputera lub tabletu ze stabilnym łączem internetowym? *

Nie da się brać udziału w rozmowie z samochodu ani pociągu. Udział w spotkaniu wymaga włączenia kamery i wypowiadania się w rozmowie.

Tak

Nie

Czy potrzebujesz instrukcji, jak połączyć się z platformą Zoom? *

Tak

Nie

Jak określiłbyś/abyś swój stosunek do Ukraińców mieszkających w Polsce? *

1 oznacza zdecydowanie negatywny, 5 oznacza zdecydowanie pozytywny. Odpowiedź na to pytanie pozwoli nam dobrać grupę uczestników o różnorodnych poglądach.

5 - zdecydowanie pozytywny

4

3

2

1 - zdecydowanie negatywny

Zgoda RODO

Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest Fundacja Nowej Wspólnoty z siedzibą w Warszawie (ul. Drużbackiej 19/2, KRS 0000837602). Dane osobowe są przetwarzane na podstawie wyrażonej przez Ciebie zgody, w celu przeprowadzenia dialogów wspólnotowych organizowanych przez Fundację w ciągu 12 miesięcy od dnia Twojego zgłoszenia i nie będą udostępnianie innym odbiorcom. Podanie danych jest dobrowolne, a zgoda na ich przetwarzanie może być w każdym momencie wycofana. Dane będą przetwarzane do momentu cofnięcia zgody na ich przetwarzanie lub zgłoszenia sprzeciwu wobec ich przetwarzania. Masz prawo żądać dostępu do swoich danych, ich sprostowania, usunięcia oraz ograniczenia przetwarzania. Dane mogą być udostępniane firmie serwisującej system informatyczny Fundacji. Więcej w Polityce Prywatności.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych takich jak: imię i nazwisko, adres e-mail, numer telefonu i pogląd na wybraną kwestię społeczno-polityczną, zawartych w niniejszym zgłoszeniu w celu umożliwienia mi uczestnictwa w spotkaniu online organizowanym przez Fundację.

Skąd dowiedziałeś/aś się o dialogu? *

z mediów społecznościowych

od uczestnika wcześniejszych wydarzeń Fundacji

od kogoś z Fundacji

od znajomych